Если пациенты не уверены, действительно ли конкретное лечение подходит для них, они
часто задают вопрос: «Что бы вы сделали на моем месте, доктор?», дабы психиатры не давали
«стандартных рекомендаций». Rosmarie Mendel et al. в своем исследовании, опубликованном в
журнале «The British Journal of Psychiatry», изучили профессиональные и личные взгляды
психиатров на рекомендации по лечению, а именно: назначение терапии по “стандартным
рекомендациям”; назначение терапии пациентам, задающим вопрос “что бы вы сделали на моем
месте?”; назначение терапии “для себя” в роли пациента. Выяснилось, что специалисты,
выбирающие лечение “для себя”, предпочитали методы терапии, отличные от других врачей.
Задавая данный вопрос, пациенты ожидают, что психиатры выйдут за рамки
предоставления профессиональных советов и раскроют свои личные предпочтения, поставив себя
на место пациента. Многие люди считают, что врачи, принимая решение самостоятельно, выбрали
бы наилучший вариант, поскольку их бы не стесняли различные стратегические соображения
(например, финансовые ограничения, личные интересы врачей). Действительно, есть
доказательства, что лечение, которое врачи выбирают для себя, иногда отличается от лечения,
которое они рекомендуют своим пациентам. Так, врачи реже лечатся хирургическим методом, чем
население в целом, и, хотя специалисты могут рекомендовать своим пациентам участие в
клинических испытаниях, они менее склонны делать это сами.
Также известно, что некоторые психиатры отвергают для себя те методы лечения, которые
обычно назначаются пациентам. В этих случаях пациенты могут быть особенно заинтересованы в
том, что выбрали бы для себя их психиатры. Однако, несмотря на то, что пациенты часто
спрашивают: «Что бы вы сделали на моем месте, доктор?», не вполне ясно, как психиатры
реагируют на этот вопрос и действительно ли они рекомендуют лечение, которое предпочли бы
для себя.
В данном рандомизированном экспериментальном исследовании приняло участие 515
психиатров. Оно включало два сценария принятия решения (сценарий депрессии: антидепрессант
против динамического наблюдения; сценарий шизофрении: пролонгированные нейролептики
против пероральных) и три экспериментальных условия (дача рекомендации пациенту,
спрашивающему: “Что бы вы сделали на моем месте, доктор?”; дача обычной рекомендации
пациенту, который не задаёт этот вопрос; и представление, что врач назначает лечение самому
себе).
Анкеты были отсортированы случайным образом, а затем последовательно розданы
участникам. Психиатры получили анкету, содержащую один из двух сценариев (депрессия или
шизофрения) и одно из трех экспериментальных условий (роль «обычные рекомендации», роль
«что бы вы сделали» или роль «я»). После ознакомления с описанием случая участникам было
предложено сделать выбор между двумя вариантами лечения.
В результате, психиатры в роли “что бы вы сделали” и в роли “обычных рекомендаций”
чаще выбирали антидепрессант в сценарии депрессии и пролонгированный нейролептик в
сценарии шизофрении, чем психиатры в роли “я ” (психиатры, которые выбрали антидепрессант:
роль “что бы вы сделали” – 81,4%, роль “обычных рекомендаций” – 79,3%, роль “я ” – 39,1%;
психиатры, выбравшие пролонгированный нейролептик: роль “что бы вы сделали” – 58,8%, роль
“регулярные рекомендации” – 46,4%, роль “я” – 14,1%).
Почему психиатры выбирают для себя иные методы лечения, чем для своих пациентов?
Во-первых, психиатры могут считать себя более образованными, чем большинство их пациентов,
и, следовательно, более компетентными в принятии мер, когда менее инвазивное и менее
эффективное лечение не помогло. Во-вторых, психиатры могут колебаться в том, чтобы
рекомендовать пациенту более рискованный вариант (например, динамическое наблюдение),
поскольку они могут быть привлечены к ответственности за негативные последствия (например,
попытку самоубийства) этого решения. В-третьих, есть данные, что лица, принимающие личные
решения, взвешивают варианты иначе, чем те, кто дает советы. В-четвертых, на принятие решений
психиатров также могло повлиять когнитивное искажение – недооценка бездействия. Психиатры в
своей роли могут сосредоточиться преимущественно на неприятностях более инвазивного
варианта лечения (например, боли от введения пролонгированных нейролептиков), тогда как они
не учитывают риск пропуска эффективного лечения для предотвращения рецидива. Кроме того,
исследование показало, что врачи в роли “я” оценили менее инвазивные варианты как более
эффективные, чем врачи других ролей. Этот вывод можно объяснить теорией диссонанса, в
котором говорится, что после принятия решения люди склонны защищать свой выбор, чтобы
поддерживать непротиворечивость и уменьшить когнитивный диссонанс.
Почему вопрос: «Что бы вы сделали на моем месте, доктор?» не мотивировал врачей
раскрывать свои личные предпочтения? На это может быть несколько причин. Во-первых, если
психиатры раскрывают свои личные предпочтения и пациент следует этой рекомендации
(например, не принимать лекарства в случае депрессии), психиатры могут, как обсуждалось выше,
быть привлечены к ответственности за любые негативные последствия и, возможно, столкнуться с
судебным иском. Во-вторых, вопрос «Что бы вы сделали на моем месте, доктор?» сам по себе
может быть неоднозначным. Ожидают ли пациенты, что врачи поставят себя на место пациента,
т.е. «Если бы у вас было мое состояние здоровья, а также моя личная история и мои ценности, что
бы вы сделали?». Или они ожидают, что врачи расскажут, что бы они сделали, если бы сами
заболели. Наконец, вопрос подразумевает и видение ситуации как ее переживает пациент, и
сохранение самого себя. Однако быть и самим собой, и пациентом одновременно – это
взаимоисключающие явления.
На вопрос: «Что бы вы сделали на моем месте, доктор?» одним из вариантов ответа может
быть выяснение, почему человек задает такой вопрос и в чем причина его обеспокоенности, а
после – вместе обсудить всё с пациентом. Врач может дать рекомендацию со своей
профессиональной (не личной) точки зрения, по возможности принимая во внимание личную
ситуацию и ценности пациента. Однако психиатры должны подчеркнуть, что их рекомендации не
могут заменить активное участие пациента в принятии решений, поскольку они лучше всех знают
себя. Таким образом, профессиональная точка зрения врача и личная точка зрения пациента
объединяются для определения наилучшего варианта лечения для конкретного человека.